| tuberculosis | |
 Zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej osoby chorej na gruźlicę | |
| Leczenie |
Tak |
|---|---|
| Czynnik chorobotwórczy | |
| Nazwa |
u człowieka zazwyczaj Mycobacterium tuberculosis |
| Rezerwuar |
człowiek, bydło |
| Epidemiologia | |
| Droga szerzenia |
zazwyczaj kropelkowa |
| Występowanie | |
| Prawo | |
| Podlega zgłoszeniu WHO |
Nie |
Gruźlica (łac. tuberculosis, TB – tubercule bacillus) – powszechna i potencjalnie śmiertelna choroba zakaźna, wywoływana przez prątka gruźlicy (Mycobacterium tuberculosis)[1]. Gruźlica dotyczy najczęściej płuc (gruźlica płucna), ale może również atakować ośrodkowy układ nerwowy, układ limfatyczny, naczynia krwionośne, układ kostno-stawowy, moczowo-płciowy oraz skórę[2]. Inne mykobakterie takie jak Mycobacterium bovis, Mycobacterium africanum, Mycobacterium canetti czy Mycobacterium microti wywołują choroby zwane mykobakteriozami i z reguły nie infekują zdrowych osób dorosłych, natomiast są często spotykane u osób z upośledzeniem odporności, np. w przebiegu AIDS[3].
Ponad 1/3 ludzkiej populacji jest lub była w przeszłości narażona na prątki gruźlicy, a nowe infekcje pojawiają się na świecie w tempie jednej na sekundę[4]. Nie każda osoba zarażona rozwinie pełnoobjawową chorobę, zakażenie może pozostać bezobjawowe i pozostawać w uśpieniu, co zdarza się częściej. Jakkolwiek jedno na dziesięć zakażeń latentnych, jeśli nie będzie leczone, w późniejszym czasie ulegnie aktywacji, prowadząc do śmierci niemal połowy chorych[5][6].
Statystyki śmiertelności i chorobowości z roku 2004 wykazują 14,6 mln aktywnych przewlekłych gruźlic, 8,9 mln nowych przypadków oraz 1,6 mln zgonów spowodowanych tą chorobą, głównie w krajach Trzeciego Świata[4]. Dodatkowo, w krajach wysoko rozwiniętych u rosnącej liczby pacjentów dochodzi do pojawienia się gruźlicy w związku ze spadkiem odporności w przebiegu leczenia immunosupresyjnego, uzależnień lub zakażenia wirusem HIV[6].
Wzrost liczby infekcji wirusem HIV i załamanie się kontroli nad gruźlicą spowodowały odrodzenie się gruźlicy[7]. Pojawienie się lekoopornych form bakterii również przyczyniło się do rozszerzenia światowej epidemii. Od roku 2000 do 2004 wzrósł do 20% odsetek prątków opornych na rutynowo stosowane leki i do 2% prątków opornych na leki drugiego rzutu[8]. Liczba przypadków gruźlicy różni się w dość szerokim zakresie, nawet w sąsiadujących obok siebie krajach, głównie z powodu różnic w organizacji systemu ochrony zdrowia[9]. WHO (Światowa Organizacja Zdrowia) określiła gruźlicę jako globalne niebezpieczeństwo, a Organizacja „Stop gruźlicy” stworzyła Globalny Plan Walki z Gruźlicą, którego celem była ochrona przed gruźlicą 14 milionów ludzi między rokiem 2006 a 2015[10].
Światowy Dzień Gruźlicy obchodzony jest 24 marca (wyznaczony przez Światowe Zgromadzenie WHO w rocznicę poinformowania świata nauki o wyizolowaniu prątka gruźlicy przez Roberta Kocha w 1882)[11][12].
Rzadka zapadalność na gruźlicę w krajach rozwiniętych powoduje, że coraz rzadziej tamtejsi lekarze pierwszego kontaktu biorą pod uwagę gruźlicę w diagnostyce różnicowej. Zmniejsza się również doświadczenie lekarzy w stosowaniu różnych, szczególnie nowych technik diagnostycznych[13].
W starożytnej Grecji znano ją jako phthisis (stąd dawniej naukę o gruźlicy nazywano ftyzjatrią), czyli w dosłownym znaczeniu „zanik”, bo wyniszczała ona silnych dotychczas ludzi[12]. W przeszłości gruźlica nazywana była suchotami (galopujące suchoty), gdyż w szybkim czasie doprowadzała do ciężkiego wyniszczenia z krwiopluciem, gorączką, bladością i postępującą utratą masy ciała. Wśród innych nazw wymienia się: Białą zarazę, Białą plagę[14][15], skrofuły, czyli gruźlicę węzłów chłonnych u dorosłych, zazwyczaj przejawiającą się w postaci masywnie obrzękniętych węzłów szyjnych; tabes mesenterica, z łaciny gruźlicę jamy otrzewnowej, a w szczególności węzłów chłonnych krezki; lupus vulgaris, po łacinie oznaczającą gruźlicę skóry. Gruźlica prosówkowa oznacza z kolei gruźlicę rozsianą, która rozprzestrzenia się drogą krwi[16]. Wśród nazw funkcjonujących w krajach anglosaskich można również wymienić: wasting disease; white plague z uwagi na fakt, iż chorzy są często bardzo bladzi, jak również zło króla (king’s evil), ponieważ kiedyś wierzono, że dotyk władcy może wyleczyć ze skrofułów. Choroba Potta to określenie gruźlicy trzonów kręgów, stawów kręgosłupa i stawów sąsiadujących, tworzące tzw. garb gruźliczy[17].
Pod koniec XIX w. gruźlica zabijała około siedmiu milionów chorych rocznie[15].
Odkrywcą prątka gruźlicy wywołującego gruźlicę jest niemiecki uczony Robert Koch, który wyniki swoich badań opublikował 24 marca 1882 roku. W nazewnictwie polskim wspomniany drobnoustrój jest często nazywany na cześć tego bakteriologa prątkiem Kocha[11][14][18].
W 1895 roku Wilhelm Röntgen odkrył promienie X i skonstruował aparat rentgenowski umożliwiający wykrywanie zmian chorobowych w płucach[18].
Przez następne pół wieku jedyną znaną terapią gruźlicy było leczenie klimatyczne i zapadowe, czyli odmy. Leczenie zapadowe polegało na podawaniu do opłucnej powietrza, co powodowało, że płuco stawało się bezpowietrzne, zapadało się, a prątki ginęły wskutek braku tlenu. W praktyce często nie udawało się ograniczyć choroby, a dodatkowo długotrwałe odmy powodowały nieodwracalne uszkodzenie płuca i prowadziły do znacznego inwalidztwa oddechowego[18].
Historia nowoczesnego leczenia gruźlicy zaczyna się od odkrycia streptomycyny (SM) w 1943 roku. Pierwsze kuracje SM trwające 3 miesiące powodowały znaczną poprawę kliniczną, radiologiczną i bakteriologiczną. Jednak dobry efekt leczenia był krótkotrwały. Większość prątków stawała się oporna na SM, a choroba rozwijała się mimo ponownego stosowania leku. Wynalezienie kolejnych leków – kwasu para-aminosalicylowego (PAS), izoniazydu (INH), etambutolu (EMB), Pirazynamidu (PZA) i etionamidu (ETA) umożliwiło zastosowanie terapii złożonej początkowo z dwóch, a następnie z trzech leków przeciwprątkowych. Leczenie było skuteczne u około 70–95% pacjentów, ale trwało 12–18, a nawet 24 miesiące. Kolejnym przełomem w terapii gruźlicy było odkrycie ryfampicyny (RMP) w 1965 roku. Zastosowanie nowego leku umożliwiło skrócenie leczenia do 9 miesięcy. Dodanie w początkowym okresie leczenia PZA pozwoliło na dalsze skrócenie terapii do 6 miesięcy[14][18].
Przez wiele lat grupy międzynarodowych specjalistów pracowały nad ustaleniem najskuteczniejszych schematów leczenia, a ich wyniki pochodzą z setek tysięcy prac eksperymentalnych na zwierzętach i wynikach leczenia ludzi. Ta dziedzina przestała jednak rozwijać się, a ograniczenia w możliwościach alternatywnej terapii wynikają z braku nowych leków[19].
Natomiast dynamicznie rozwijają się techniki obrazowe, mikrobiologiczne i molekularne metody wykrywania gruźlicy, molekularne dochodzenia epidemiologiczne, możliwość wykrywania utajonego zakażenia prątkami gruźlicy i metody prewencji[19].
Od lat 80. XX wieku gruźlica ponownie stała się poważnym problemem zdrowotnym w wielu krajach. W 1993 Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) uznała gruźlicę za chorobę stanowiącą globalne zagrożenie zdrowotne[20].
Mimo rozwiniętej profilaktyki i stosowania nowoczesnych leków, gruźlica stanowi duży problem zdrowotny na świecie i w Polsce. Wieloletnie prace nad skuteczną szczepionką nie przyniosły efektów, nie doprowadziły do wyprodukowania szybkich i pewnych metod diagnozowania tej choroby oraz skutecznych sposobów leczenia gruźlicy wywoływanej przez izolowane ze wzrastającą częstością wielolekooporne prątki gruźlicy. Także obecnie spotykane są bardzo zaawansowane postacie tej choroby. Najbardziej dotyka kraje o niskim dochodzie oraz wykluczane społeczności (np.: bezdomni, uzależnieni od używek)[14][21][22].
W krajach o stosunkowo wysokim dochodzie, dzięki prowadzonej profilaktyce i powszechnemu leczeniu, występowanie gruźlicy zostało mocno ograniczone. W 2021 roku w 29 krajach Unii Europejskiej i Europejskiego Obszaru Gospodarczego zanotowano 33 520 przypadków zachorowań na gruźlicę. W Europie (2011) sytuacja epidemiologiczna jest zróżnicowana, od bardzo dobrej w krajach zachodnich (5–15/100 tys.), dobrej w krajach Europy Środkowej (15–30/100 tys.), do złej na Wschodzie (> 60/100 tys.)[5][19][22].
Na świecie gruźlica występuje powszechnie. Według szacunków Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) (2018) gruźlica jest w pierwszej dziesiątce przyczyn zgonów na świecie. W 2017 zostało oficjalnie zgłoszonych około 6,4 miliona nowych zachorowań na gruźlicę (szacuje się, że wszystkich nowych zachorowań było około 10,0 milionów), a około 1,3 miliona osób umarło z jej powodu[23][24].
Sytuacja epidemiologiczna jest zróżnicowana w poszczególnych regionach i populacjach. Należy unikać uśredniania, które zaciera obserwowane różnice. Średnia zapadalność na świecie wynosi 122/100 000, ale w obu Amerykach wynosi 29/100 000, w regionie europejskim WHO (uwzględniającym wszystkie kraje byłego ZSRR) 40/100 000, podczas gdy w Afryce wskaźnik zapadalności wynosi 255/100 000, a w Południowo-Wschodniej Azji 187/100 000[21].
Według danych WHO, w 2021 roku zachorowało na nią 10,6 mln ludzi, przy czym wykrytych i zarejestrowanych przypadków było 6,4 mln. WHO zakłada, że u ok. 4,2 mln osób gruźlica nie była zdiagnozowana i leczona. W 2021 roku z powodu gruźlicy zmarło ok 1,6 mln osób. Choroba najbardziej dotyka najsłabszych – mieszkańców krajów o niskich dochodach, w których systemy ochrony zdrowia są słabe, gdzie często występuje niedożywienie i inne choroby osłabiające ludzkie organizmy[22].
Ponad połowa wszystkich chorych (59%) to mieszkańcy Azji. Najwyższe współczynniki zapadalności na gruźlicę występują w Afryce subsaharyjskiej, gdzie duży odsetek populacji jest zakażony HIV. Zakażenie HIV zwiększa wielokrotnie ryzyko zachorowania na gruźlicę. 310 000 osób na świecie zachorowało na gruźlicę wielolekooporną, MDR-TB (multidrug resistant tuberculosis), wywołaną przez prątki oporne jednocześnie na dwa najważniejsze leki przeciwprątkowe, tzn. na izoniazyd i ryfampicynę. Większość chorych na MDR-TB to mieszkańcy Chin, Indii, Rosji, Pakistanu i Republiki Południowej Afryki. W 84 krajach odnotowano już przypadki XDR-TB, czyli gruźlicy wielolekoopornej z dodatkową opornością na kolejne ważne leki przeciwprątkowe, jakimi są fluorochinolony i leki podawane we wstrzyknięciach (amikacyna, kanamycyna, kapreomycyna)[25].
Pomimo znaczącej poprawy, gruźlica wciąż stanowi w Polsce istotny problemem zdrowotny. Na tle krajów Europy Wschodniej sytuacja w Polsce jest dobra, to jednak wciąż daleko nam do krajów zachodnich i naszych południowych sąsiadów. Utrzymują się duże regionalne różnice w zapadalności na gruźlicę oraz znaczna przewaga mężczyzn nad kobietami. W okresie transformacji systemowej zwiększyła się zapadalność wśród osób bezdomnych, bezrobotnych, więźniów i chorych w podeszłym wieku[21].
W Polsce w 2021 roku zarejestrowano 3704 przypadków gruźlicy, a współczynnik zapadalności wyniósł 9,7 na 100 000 ludności[26]. Obserwuje się tendencję wzrostową z 4436 zachorowań na gruźlicę w Polsce w roku 2023[2]. Brak wystarczającego finansowania służby zdrowia spowodował zaniedbanie wielu programów zapobiegawczych gruźlicy u ludzi starszych. Zapadalność na gruźlicę w Polsce jest nadal wyższa niż średnia w krajach Unii Europejskiej (UE). W większości krajów UE zapadalność jest niska (np. Niemcy – 7,5; Czechy – 5,4; Słowacja – 4,8). Zapadalność na gruźlicę wyższą niż Polska mają między innymi: Portugalia (23,9), Estonia (25,4), Bułgaria (32,1), Łotwa (39,7), Litwa (58,7) i Rumunia (89,7). W 2017 roku, podobnie jak w latach poprzednich, zapadalność na gruźlicę w Polsce wzrastała wraz z wiekiem: od 1,2 na 100 000 wśród dzieci do 14 roku życia do 22,6 na 100 000 wśród osób w wieku 65 lat i starszych. Gruźlicę rozpoznano u 68 dzieci. Średni wiek chorego na gruźlicę mieszkańca Polski wynosił 53,3 lat. W 2011 roku, jak w latach wcześniejszych, zapadalność na gruźlicę mężczyzn była wyższa niż kobiet (mężczyźni stanowili 71,3% chorych). Zapadalność na gruźlicę w miastach była wyższa niż na wsi, co jest w Polsce zjawiskiem obserwowanym dopiero od kilku lat[27]. Najczęściej chorują dorośli, liczba zachorowań wśród dzieci w Polsce jest mniejsza ze względu na prowadzone od lat szczepienia[2]. Około jeden procent z zakażonych gruźlicą w Polsce miało postać lekooporną[21][22].
W 2016 roku gruźlica była przyczyną zgonu 543 osób w Polsce. Współczynnik umieralności – 1,4 na 100 000 ludności (w tym 0 dzieci) był taki sam jak rok wcześniej. Zgony z powodu gruźlicy stanowiły 0,2% ogółu zgonów w Polsce i 20,5% zgonów z powodu chorób zakaźnych i pasożytniczych[27].
W Polsce również obserwuje się duże lokalne różnice epidemiologiczne. Najwyższą zapadalność (na 100 000 ludności) na gruźlicę w 2016 roku zarejestrowano w województwach: lubelskim (21,9) i śląskim (20,9), z kolei najniższą w wielkopolskim (8,9) i warmińsko-mazurskim (9,2)[21][27].
Sytuacja epidemiologiczna w Polsce przesuwa diagnostykę gruźlicy z pionu ftyzjatrycznego do Podstawowej Opieki Zdrowotnej (POZ) i wymaga podejmowania działań diagnostycznych oraz profilaktycznych ze strony lekarzy rodzinnych[21].
Odsetek chorych ze wznową gruźlicy jest w Polsce wciąż wysoki i wynosi około 12%, co wskazuje na niezadowalającą skuteczność leczenia w naszym kraju[19].
Działanie zmierzającego do przeciwdziałania i zwalczania gruźlicy w Polsce podjęli lekarze: Seweryn Sterling[11], Lesław Gluziński[28], Antoni Dorosz[29], Wit Rzepecki[30].
Mikroorganizmy wywołujące gruźlicę, prątki, atakują różne narządy, przede wszystkim płuca (ze względu na obecność tlenu i wysokie ciśnienie parcjalne dwutlenku węgla w tym narządzie), znacznie rzadziej skórę, układ kostny, układ płciowy, ośrodkowy układ nerwowy, węzły chłonne i inne. Znane są także przypadki gruźlicy wielonarządowej[6].
W Polsce najczęstsze postacie rejestrowanej gruźlicy pozapłucnej to[31]:
Gruźlica pozapłucna stanowi zaledwie 8,8% wszystkich przypadków gruźlicy, co prawdopodobnie jest spowodowane niezgłaszaniem przez lekarzy różnych specjalności, którzy diagnozują i leczą te postaci gruźlicy[6].
Gruźlica pozapłucna jest często wtórna do gruźlicy płuc, dlatego w każdym przypadku, już na etapie podejrzenia gruźlicy pozapłucnej należy wykonać podstawowe badania w kierunku gruźlicy płuc: radiogram klatki piersiowej i badanie plwociny na obecnośc prątków gruźlicy[5]
Głównym czynnikiem etiologicznym powodującym TB jest Mycobacterium tuberculosis (M. TB)[14], bakteria aerobowa, która dzieli się co 16–20 godzin, znacznie wolniej niż inne bakterie, które rozmnażają się zwykle w niecałą godzinę[39]. (na przykład, jednymi z najszybciej rozmnażających się bakterii jest szczep E. coli, który może dzielić się co 20 minut). Prątki nie mają zdolności do poruszania i nie wytwarzają form przetrwalnikowych[40]. Ponieważ MTB posiada ścianę komórkową, ale nie ma zewnętrznej fosfolipidowej błony komórkowej, klasyfikowany jest jako bakteria Gram-dodatnia. Jednakże podczas próby barwienia metodą Grama, MTB wybarwia się słabo albo nie utrzymuje barwnika z powodu wysokiej zawartości lipidów i kwasu mykolowego w ścianie komórkowej[41]. MTB jest niewielką bakterią o kształcie pałeczkowatym, która może oprzeć się słabym środkom dezynfekującym. W naturze bakteria wzrasta tylko wewnątrzkomórkowo w organizmie gospodarza, ale w warunkach laboratoryjnych udaje się hodować M. tuberculosis in vitro[42].
Przy zastosowaniu pewnych technik histologicznych w próbkach uzyskanych z plwociny możliwe staje się zaobserwowanie prątków pod zwykłym mikroskopem optycznym. Ponieważ prątki wykazują zdolność do zatrzymywania niektórych kwaśnych barwników, nazwane były również kwasochłonnymi[41]. Najpowszechniej stosowaną metodą barwienia jest metoda Ziehla – Neelsena, barwiąca prątki na jasnoczerwony kolor, odróżniający je od niebieskiego tła[40].
W skład Mycobacterium tuberculosis complex wchodzą 3 inne powodujące gruźlicę prątki: M. bovis (włączając atenuowany szczep BCG)[43], M. africanum i M. microti. Pierwsze dwa bardzo rzadko wywołują chorobę u osób immunokompetentnych. Z drugiej strony, chociaż M. microti nie jest zwykle patogenny, możliwe że chorobowość związana z M. microti jest niedoszacowana[44]. Do mykobakterii chorobotwórczych należą także Mycobacterium leprae, grupa Mycobacterium avium oraz M. kansasii. Dwie ostatnie zalicza się do prątków niegruźliczych. Prątki niegruźlicze nie powodują gruźlicy ani trądu, ale wywołują infekcje płucne podobne do TB[45].
W procesie ewolucji, M. tuberculosis zatraciła w swoim genomie niektóre regiony kodujące i niekodujące, co może być wykorzystane do rozróżnienia szczepów bakterii. Ponieważ różnice są zdeterminowane geograficznie, pozwala to na prześledzenie pochodzenia i przemieszczania się każdego ze szczepów[46].
Gruźlica może być przenoszona przez ssaki. Gatunki udomowione, takie jak psy czy koty, nie są zwykle narażone na gruźlicę, ale dzikie zwierzęta mogą być jej nosicielami. W niektórych państwach istnieją przepisy, mające zapobiegać rozprzestrzenianiu się gruźlicy, które ograniczają możliwość posiadania niektórych gatunków zwierząt hodowlanych, zwłaszcza egzotycznych. Na przykład stan Kalifornia w USA zabrania posiadania myszoskoczków[47].
Mycobacterium bovis powoduje gruźlicę u bydła. Wykazano, iż zakażenie stada jest bardziej prawdopodobne na obszarach, gdzie zainfekowane gatunki przenoszące bakterię, jak np. oposy, wchodzą w kontakt z trzodą na obrzeżach farm i gospodarstw[48].
W krajach rozwiniętych pokarmowa droga szerzenia się zakażeń prątkiem bydlęcym Mycobacterium bovis związana ze spożyciem mleka od zakażonego bydła została znacznie ograniczona przez eliminowanie bydła z dodatnim odczynem tuberkulinowym[1][49].
Znane są rzadkie przypadki infekcji poprzez uszkodzoną skórę lub śluzówkę. Dotyczą one pracowników zajmujących się zwierzętami (lekarze weterynarii, rolnicy). Z tego względu gruźlicę, ponieważ możliwe jest zakażenie od zwierząt, zalicza się do chorób odzwierzęcych (inaczej antropozoonoz lub zoonoz)[49].
Do zakażenia dochodzi zazwyczaj drogą kropelkową przez układ oddechowy, znacznie rzadziej innymi drogami. Źródłem zakażenia jest prątkujący chory na płucną postać gruźlicy (także gruźlicę gardła lub krtani). Gdy taki chory kaszle, kicha, śmieje się i mówi powstają bardzo małe kropelki, które unoszą się w powietrzu. Jeżeli są one odpowiednio małe (o śr. 1–5 μm), wraz z powietrzem dostają się drogami oddechowymi do pęcherzyków płucnych, w których dochodzi do zakażenia. Im kontakt z prątkującym chorym bliższy i dłuższy, tym ryzyko zachorowania większe. Do zakażenia dochodzi najczęściej w źle wentylowanych budynkach. Stosunkowo duża ilość prątków potrzebna jest do wywołania choroby. W większości przypadków organizm człowieka potrafi sam obronić się przed rozwojem zachorowania. Jak się ocenia, tylko u 2–3% zakażonych rozwinie się objawowa gruźlica, u pozostałych prątki pozostaną w stanie latentnym w organizmie, a po kilku (a nawet kilkunastu) latach u ok. 5–10% może się rozwinąć choroba[2][19][49].
Zwiększone ryzyko wystąpienia gruźlicy dotyczy: chorych na AIDS, narkomanów, alkoholików, osób z osłabioną odpornością zależną od limfocytów T, bezdomnych i niedożywionych, osób po 65 roku życia. Oprócz tych wszystkich, do reinfekcji predysponują: długotrwała immunosupresja, stosowanie terapii kortykosteroidami, cukrzyca, chłoniaki, pylica[6][50].
Ze względu na fazy rozwoju zakażenia prątkiem gruźlicy rozróżnia się gruźlicę pierwotną i popierwotną. Gruźlica pierwotna to pierwszy kontakt z czynnikiem zakaźnym, ze względu na drogę zakażenia i osobniczą odporność będzie to zwykle (75% przypadków) gruźlica płucna, która rozwija się u osoby dorosłej. W zależności od ogólnej odporności i intensywności zakażenia może nie mieć żadnych objawów, a świadectwem zakażenia jest konwersja odczynu tuberkulinowego i niekiedy zmiany w obrazie RTG, lub rozwijać się stan chorobowy. W najczęstszej gruźlicy płucnej do jej objawów należą wtedy: ból w klatce piersiowej, krwioplucie oraz produktywny kaszel przewlekający się ponad trzy tygodnie. Do objawów ogólnych zalicza się: gorączkę (nawracającą, zwykle niewysoką lub stany podgorączkowe), dreszcze, nocne poty, ubytek masy ciała, bladość, często także łatwą męczliwość[4].
Gruźlica popierwotna jest wynikiem reaktywacji latentnego zakażenia pierwotnego. Ryzyko reaktywacji gruźlicy w ciągu całego życia u osoby ze stwierdzonym LTBI szacuje się na 5–15%, przy czym u większości osób choroba rozwija się w ciągu pierwszych 5 lat od pierwotnego zakażenia. Prawdopodobieństwo przejścia LTBI w aktywną postać gruźlicy zależy jednak od czynników związanych z bakterią, gospodarzem oraz środowiskiem a dochodzi do tego na skutek dołączenia się dodatkowego czynnika ryzyka: zakażenie HIV, leczenia immunosupresyjne, dłuższe leczenie kortykosteroidami, białaczki, chłoniaki, cukrzyca, skrajna niewydolność nerek czy znaczna utrata masy ciała w krótkim czasie. Nacieki gruźlicze w gruźlicy popierwotnej ulegają serowaceniu, a masy serowate są wykrztuszane – powstaje jama płucna. Towarzyszy temu rozsiew prątków do innych części płuc. W zależności od stanu chorego, jego odporności i szybkości wdrożenia leczenia zmiany w płucach mogą się wchłaniać, włóknieć lub postępować, doprowadzając do całkowitego zniszczenia płuc, a ostatecznie do śmierci[6][51].
Na początku gruźlica popierwotna może nie dawać objawów. Potem mogą pojawić się: wilgotny, przewlekły kaszel, zmęczenie i osłabienie, chudnięcie i brak apetytu, gorączka (lub stany podgorączkowe), nocne poty i krwioplucia. Czasem mogą występować też bóle w klatce piersiowej i duszność. Przy mniej zaawansowanej chorobie i lżejszym jej przebiegu dolegliwości mogą ustępować i nawracać. W zaawansowanej rozsianej gruźlicy stan jest ciężki, a objawy nasilone[2].
Rzadziej (około 25% przypadków) zakażenie rozpoczyna się rozprzestrzeniać poza płucami (gruźlica pozapłucna); zwykle dochodzi do tego u osób z upośledzeniem odporności lub dzieci. Umiejscowienie pozapłucne może dotyczyć: opłucnej (wysiękowe zapalenie opłucnej), ośrodkowego układu nerwowego pod postacią gruźliczego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, układu limfatycznego w skrofulozie, układu moczowo-płciowego, ale także kości i stawów kręgosłupa w chorobie Potta. Szczególnie poważną postacią jest gruźlica rozsiana. Postać pozapłucna nie jest zaraźliwa, ale może współistnieć z gruźlicą płucną, która przenosi się między ludźmi[6][52].
W celu postawienia rozpoznania wykonuje się[5]:
Na podstawie symptomów klinicznych uzyskanych z badania lekarskiego nie można rozpoznać choroby, w przypadku gruźlicy płucnej nasuwają one tylko podejrzenie schorzenia[5].
Podobnie diagnostyka radiologiczna (RTG klatki piersiowej) gruźlicy płuc nie może stanowić definitywnego rozpoznania (nie zawsze da się odróżnić obraz gruźlicy od podobnych zmian chorobowych w płucach). Objawy gruźlicy pierwotnej są często mało charakterystyczne, podobne do objawów grypowych. Bardziej zaawansowana postać gruźlicy daje zmiany w płucach w postaci nacieków gruźliczych, widocznych na zdjęciach radiologicznych. Badanie radiologiczne klatki piersiowej jest podstawą diagnostyki gruźlicy, gdyż gruźlica najczęściej dotyczy układu oddechowego. Przy lokalizacji pozapłucnej, również często stwierdza się zmiany guzkowe w miąższu płuc czy zwapnienia w węzłach chłonnych co sugeruje przebytą gruźlicę i może ukierunkować diagnostykę przy innej lokalizacji choroby[5].
Próba tuberkulinowa to naciek komórkowy, który powstaje u osób uczulonych na antygeny prątków w miejscu śródskórnego wstrzyknięcia tuberkuliny, która jest mieszaniną antygenów występujących u wszystkich gatunków prątków z grupy Mycobacterium tuberculosis complex, w tym także prątków niegruźliczych, oraz atenuowanych (osłabionych) prątków Mycobacterium bovis wchodzących w skład szczepionki BCG. Naciek powstaje tylko u osób posiadających komórki układu odpornościowego uczulone na antygeny zawarte w tuberkulinie. Jest on pośrednim dowodem na zakażenie prątkiem[19].
Przy stosowaniu prób tuberkulinowych należy wziąć pod uwagę występowanie wyników zarówno fałszywie dodatnich, jak i ujemnych (kilka tygodni po szczepieniu żywymi szczepionkami przeciwbakteryjnymi i przeciwwirusowymi np. odra, świnka, różyczka, żółta febra odczyn tuberkulinowy może być fałszywie ujemny). Około 3 miesięcy po zarażeniu się gruźlicą odczyn tuberkulinowy może być ujemny. Ujemny wynik odczynu tuberkulinowego nie wyklucza utajonego zakażenia ani nawet czynnej gruźlicy, szczególnie u osób w leczonych lekami immunosupresyjnymi[53][5][19].
Materiałem do badania bakteriologicznego jest plwocina pacjenta, a u dzieci popłuczyny żołądkowe. Przy problemach z wykrztuszaniem stosuje się bronchofiberoskopię z pobraniem wydzieliny oskrzelowej, z płukaniem oskrzelowo-pęcherzykowym lub biopsją przezoskrzelową. Podstawową zmianą morfologiczną w gruźlicy jest ziarniniak, zwany także gruzełkiem, który początkowo jest dostrzegalny tylko w badaniu mikroskopowym.W gruźlicy pozapłucnej materiałem mogą być np. płyn mózgowo-rdzeniowy, mocz czy próbki tkanek. Preparat dla badania pod mikroskopem optycznym najczęściej barwi się metodą Ziehl-Neelsena a pod mikroskopem fluorescencyjnym fluorochromem. Zaletą bakterioskopii bezpośredniej jest jej szybkość – wynik otrzymuje się już w ciągu 24 godzin[53][5][19].
Ostatecznym potwierdzeniem rozpoznania gruźlicy jest diagnostyka mikrobiologiczna, np. preparat bezpośredni plwociny (bakterioskopia bezpośrednia – BK) i hodowla na pożywkach. Pełna diagnostyka wymaga łącznie ok. 2–4 miesięcy (hodowla + identyfikacja gatunkowa + badanie lekowrażliwości). Jeśli materiał od chorego może być skąpoprątkowy, wykonuje się posiew. Najczęściej używane są: pożywka jajowa Löwensteina-Jensena, pożywki agarowe Middlebrook 7H10/7H11 i podłoża selektywne. Prątki charakteryzują się wolnym wzrostem i kolonie są widoczne dopiero po 2–4 tygodniach[54][5].
Szybszą metodą wykonywania posiewów mikrobiologicznych jest system BACTEC, za pomocą którego wyniki można uzyskiwać już po 1–3 tygodniach. Polega ona na hodowaniu pobranego materiału na odpowiednim podłożu płynnym zawierającym węgiel radioaktywny C14 w postaci palmitynianu[55].
Szybka diagnostyka jest szczególnie ważna u osób z obniżoną odpornością, np. zakażonych wirusem HIV, u których ryzyko rozwoju aktywnej formy gruźlicy jest wyższe. Wczesne wykrycie LTBI (forma utajonego zakażenia) i wprowadzenie leczenia profilaktycznego może uchronić tych pacjentów przed wystąpieniem pełnoobjawowej choroby, a nawet zgonem. Są w ym pomocne nowoczesne testy[56]:
Mimo znacznego postępu wciąż brakuje szybkich, wiarygodnych i tanich testów diagnostycznych gruźlicy[14].
Leczenie chorych na gruźlicę jest dwuetapowe: intensywna faza leczenia przeciwprątkowego powinna trwać ≥ 2 miesiące i leczenie wyjaławiające ≥ 4 miesiące. Łącznie czas leczenia gruźlicy nie może być krótszy niż 6 miesięcy i ma kilka podstawowych celów[19][57]:
Zasadniczym wskazaniem do rozpoczęcia leczenia przeciwgruźliczego jest stwierdzenie prątków w plwocinie lub innym materiale biologicznym pobranym od chorego. W niektórych przypadkach konieczne jest rozpoczęcie leczenia empirycznego tylko na podstawie np. RTG i innych badań, bez oczekiwania wynik hodowli, ze względu na ciężki stan pacjenta i wysokie prawdopodobieństwo istnienia procesu gruźliczego[57].
Międzynarodowa Unia do Walki z Gruźlicą i Chorobami Płuc (IUATLD) oraz WHO opracowały szczegółowe zasady leczenia gruźlicy. Zawsze należy stosować do pewnych określonych zasad[57]:
Od lat 90. XX wieku przez WHO jest propagowana strategia leczenia w skrócie nazywana DOTS (z ang. Directly Observed Treatment Short-course), która polega na prowadzeniu nadzorowanego leczenia przez krótszy czas. Ta strategia spowodowała poprawę wyników leczenia i umożliwiła zapobieganie pojawianiu się lekooporności prątków (szczególnie w krajach afrykańskich). Według danych programu WHO rocznie leczonych jest tą metodą 3 mln osób, a w ciągu kilku lat leczono blisko 13 mln, w tym 7 mln obficie prątkujących[58].
W arsenale terapeutycznym pulmonologów i ftyzjatrów jest obecnie kilkanaście leków, podzielonych na pięć grup w zależności od ich przydatności w leczeniu. Podstawowe znaczenie mają w leczeniu gruźlicy mają leki z pierwszej grupy, tzw. leki przeciwgruźlicze pierwszego rzutu[59][18]:
Standardowy schemat leczenia czynnej gruźlicy płuc u dorosłych obejmuje cztery główne leki, stosowane jednocześnie na początku terapii. Są to: izoniazyd, ryfampicyna, pyrazinamid i etambutol[60]. Możliwe jest przyjmowanie ich w jednej tabletce, zawierającej odpowiednie dawki czterech lud dwóch wspomnianych substancji. Tak dzieje się już w większości krajów świata. W Europie jednak jest to ciągle koktajl tabletek. Te cztery substancje podaje się zwykle przez pierwsze dwa miesiące leczenia, w tak zwanej fazie intensywnej. Po tym okresie, jeśli bakterie okazały się wrażliwe na leki i pacjent dobrze reaguje na terapię, kontynuuje się leczenie dwoma lekami – izoniazyd i ryfampicyną – przez kolejne cztery miesiące. Łącznie cała terapia trwa co najmniej sześć miesięcy, choć w niektórych przypadkach może być przedłużona do dziewięciu miesięcy lub dłużej, w zależności od lokalizacji choroby i odpowiedzi na leczenie[22][57].
W przypadku gruźlicy utajonej (bez objawów) stosuje się prostsze schematy leczenia: izoniazyd przez sześć do dziewięciu miesięcy lub kombinację izoniazyd i ryfampicyna przez trzy do cztery miesiące. Celem tej terapii jest zabicie bakterii, zanim wywołają chorobę czynną[57].
U chorych mogących mieć trudności z przestrzeganiem schematu leczenia (bezdomni, narkomani, mający problemy z pamięcią) stosuje się metodę zwaną bezpośrednio nadzorowaną terapią (DOT – directly observed therapy). Polega ona na tym, że pracownik służby zdrowia obserwuje, jak pacjent przyjmuje każdą dawkę leku. To podejście zwiększa szanse na wyleczenie i zmniejsza ryzyko rozwoju oporności bakterii[19][57].
Grupę 2 stanowią leki przeciwprątkowe stosowane parenteralnie. Mają zastosowanie w szczególnych sytuacjach, takich jak nawrót gruźlicy, nietolerancja leków podstawowych, gruźlica oporna na podstawowe leki przeciwprątkowe. Działają bakteriobójczo, blokując rybosomy i zaburzając syntezę białek prątka. Należą do niej aminoglikozydy streptomycyna (SM), kanamycyna (KM) i amikacyna (AM), oraz polipeptydy kapreomycyna (CAP) i viomycyna (VM). W leczeniu gruźlicy lekiem z wyboru jest SM. W przypadku stwierdzonej oporności prątków na SM kolejne polecane to KM lub AM, a następnie CAP i VM[61][18].
Grupa 3 to fluorochinolony, które działają bakteriobójczo na prątki gruźlicy, hamując gyrazę DNA przez za- burzanie budowy DNA prątków. Obecnie mają zastosowanie w leczeniu gruźlicy opornej na podstawowe leki przeciwprątkowe oraz przy nietolerancji leków pierwszego rzutu (grupa 1)[18].
Grupa 4 to doustne leki przeciwprątkowe drugiego rzutu. Mają potwierdzoną skuteczność przeciwprątkową, jednak częściej niż leki grupy 1 powodują objawy niepożądane. Z tego względu są stosowane do leczenia gruźlicy opornej na leki podstawowe lub przy ich nietolerancji i należą do nich[18]:
Grupa 5 to leki o niejasnej skuteczności przeciwprątkowej, które nie są zalecane do leczenia gruźlicy. Należą do niej klofazymina – lek przeciwtrądowy, działający również bakteriostatycznie na prątki gruźlicy, a także leki stosowane w leczeniu zakażeń prątkami niegruźliczymi, nieprzydatne w leczeniu infekcji powodowanych przez prątki gruźlicy. Są to amoksycillina z kwasem klawulanowym, klarytromycyna i linezolid[18].
Możliwe przyczyny niepowodzenia terapii[22][57]:
Coraz poważniejszym problemem w leczeniu gruźlicy staje się pojawianie się szczepów prątków lekoopornych[62]. Wyróżnia się lekooporność wielolekową na szereg podstawowych leków takich jak izoniazyd i ryfampicyna (MDR – od ang. Multidrug resistant TB) oraz lekooporność dodatkowo także na leki drugiego rzutu takie jak amikacyna, kapreomycyna i pochodne fluorochinolonów (ang. XDR – Extensively drug resistant TB)[49][63][64].
Leczenie gruźlicy lekoopornej jest szczególnie długie i trudne. Pacjenci zmuszeni są do regularnego przyjmowania mieszanki nawet 20 tabletek jednego dnia, co jest dużym obciążeniem toksykologicznym, wywołującym wiele efektów ubocznych, w tym np. psychozy czy głuchotę. Uciążliwości te dodatkowo obniżają motywację pacjentów do leczenia, którego skuteczność wynosi niewiele ponad 50 procent[22].
W dobie skutecznego leczenia antybiotykami leczenie chirurgiczne gruźlicy stosowane jest tylko w szczególnych przypadkach. Dotyczy to pacjentów z gruźlicą przewlekłą oraz oporną na jeden lub więcej leków przeciwprątkowych. Skuteczność farmakoterapii w tej grupie chorych wynosi około 60%. Uzupełnienie antybiotykoterapii leczeniem operacyjnym zwiększa odsetek trwałych wyleczeń do ponad 90%[65].
Gruźlica nadal jest chorobą o znaczeniu społecznym i z tego względu zwalczanie tej choroby ujęto w plan pod nazwą – Narodowy Program Zwalczania Gruźlicy. Specjalnością lekarską zajmującą się zapobieganiem i leczeniem gruźlicy jest ftyzjatria, lekarze tej specjalności pracują przede wszystkim w terenowych poradniach gruźlicy i chorób płuc. W Polsce, w myśl Ustawy o zwalczaniu chorób zakaźnych i zakażeń z dnia 6 września 2001 r. (Dz. U. Nr 126, poz. 1384) rozpoznanie gruźlicy zobowiązuje lekarza, niezależnie od specjalności, do zgłoszenia zachorowania do Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego lub wskazanej przez niego jednostki właściwej w zakresie gruźlicy i chorób płuc[5].
Centralną rolę w Narodowym Programie Zwalczania Gruźlicy odgrywa Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie, który jest[66]:
Podstawą prawną regulującą leczenie i zapobieganie gruźlicy jest Ustawa z dnia 5 grudnia 2008 roku o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi[68].
Ważne zagadnienia, które ta ustawa reguluje, to[68]:
Na podstawie tej ustawy osoby chore na gruźlicę w okresie prątkowania oraz osoby z uzasadnionym podejrzeniem o prątkowanie podlegają obowiązkowemu leczeniu szpitalnemu (art. 34 ust. 1 ustawy). Obowiązkowemu leczeniu podlegają chorzy na gruźlicę płuc (art. 40, ustęp 1 ustawy) oraz osoby, które miały styczność z osobami chorymi na gruźlicę płuc (art. 40 ust. 2 ustawy).
Gruźlica i zakażenie HIV współistnieją ze sobą od samego początku epidemii AIDS. U ok. 10 mln osób na świecie współistnieje zakażenie HIV i Mycobacterium tuberculosis, z tego 90% pochodzi z krajów Trzeciego Świata. Zakażenie HIV jest przyczyną stopniowego upośledzenia odporności komórkowej, co prowadzi do znacznego zwiększenia ryzyka rozwoju gruźlicy, gdy współistnieje latentne zakażenie prątkiem gruźlicy. Poza tym, częściej dochodzi do pozapłucnych manifestacji gruźlicy lub nietypowego obrazu w badaniu RTG. Mimo że związana z zakażeniem HIV gruźlica poddaje się leczeniu, to ilość zachorowań stale rośnie, szczególnie w krajach Trzeciego Świata, gdzie gruźlica występuje endemicznie, a środki przeznaczane na walkę z tą chorobą są niewystarczające. W skali światowej gruźlica jest najczęstszym zakażeniem oportunistycznym występujących u ludzi HIV-pozytywnych i jest najczęstszą przyczyną zgonów pacjentów z AIDS[25].
Alkoholizm, nowotwory i inne niż zakażenie HIV przyczyny osłabienia odporności zwiększają prawdopodobieństwo zachorowania oraz utrudniają leczenie[25].
Fluorochinolony (ofloksacyna, ciprofloksacyna), swoim zakresem działania obejmują prątki gruźlicze i niegruźlicze. Są stosowane w leczeniu gruźlicy wielolekoopornej. Makrolidy, takie jak klarytromycyna i azytromycyna, także wykazują działanie przeciwprątkowe, dlatego stosuje się je w leczeniu mikobakteriozy wywołanej przez Mycobacterium avium-intracellulare[69].
Na początku XXI w. zaczęto poszukiwać naturalnych substancji o właściwościach przeciwprątkowych. Produkty naturalne i niektóre ich pochodne zostały wyizolowane z roślin, glonów, grzybów, sinic i gąbek. Związki te, o indeksach selektywności SI > 10 i wartościach MIC<10 µg/ml, mogą być uważane za obiecujące substancje do dalszych badań w zakresie rozwoju nowych leków prze- ciwgruźliczych. Przykładem są następujące związki: egiceryna, nadtlenek ergosterolu, parguesterol A oraz fischambiguina B, z uwagi na ich silne działanie przeciwprątkowe, niską lub nieznaczną toksyczność i ich przeciwgruźlicze indeksy selektywności wyższe niż 10[23].
W Polsce dla osób szczególnie narażonych na zachorowanie na gruźlicę przygotowany został Program Profilaktyki Gruźlicy, który realizowany jest przez pielęgniarki Podstawowej Opieki Zdrowotnej (POZ). [50].
Pielęgniarka POZ przeprowadzi z Tobą wywiad zdrowotny, wypełni ankietę, a następnie przeprowadzi edukację zdrowotną. Jeżeli w ankiecie uzyskasz:
Do najważniejszych metod zapobiegania gruźlicy zalicza się[50]:
BCG (Bacillus Calmette-Guérin) to szczepionka przeciw gruźlicy opracowana we Francji przez Alberta Calmette’a i Camille’a Guérina i wprowadzona w 1921 roku[14]. Stanowi ona atenuowany szczep Mycobacterium bovis (wywołuje gruźlicę bydła). Atenuacja zaszła wskutek 231 pasaży na podłożu z żółcią. Szczepienia okazały się skuteczne w Europie i krajach rozwijających się. W Polsce szczepienie BCG jest bezpłatne i obowiązkowe do 15 roku życia. Szczepionka ta nie chroni przed zakażeniem, zmniejsza jedynie ciężkość przebiegu gruźlicy, w szczególności w gruźliczym zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych oraz tzw. gruźlicy prosówkowej. Próby z tą szczepionką w USA wykazały niewielkie właściwości ochronne (odmienny szczep Mycobacterium tuberculosis), w pozostałych krajach występuje zróżnicowana skuteczność. Obecnie stosowana w Europie, nieużywana w USA[18][72].
Pierwsze rekombinowane szczepionki przeciw gruźlicy weszły w fazę badań klinicznych w USA w 2004 roku (sponsorowane przez National Institute of Allergy and Infectious Diseases (NIAID) – Narodowy Instytut Alergii i Chorób Zakaźnych)[73]. Badania z 2005 roku pokazują, że zastosowanie szczepionki DNA razem z konwencjonalną lekoterapią u myszy może przyspieszyć zniknięcie bakterii i chronić przed reinfekcją[74].
Wyprodukowanie skutecznej szczepionki przeciw gruźlicy, której opracowanie jest w zaawansowanym stadium, daje najwięcej nadziei na realizację ambitnych celów WHO w zwalczeniu tej choroby[22].
| kod ICD10 | nazwa choroby |
|---|---|
| ICD-10: A15 | Gruźlica układu oddechowego, bakteriologicznie i histologicznie potwierdzona |
| ICD-10: A16 | Gruźlica układu oddechowego, nie potwierdzona bakteriologicznie i histologicznie |
| ICD-10: A17 | Gruźlica układu nerwowego |
| ICD-10: A18 | Gruźlica innych narządów |
| ICD-10: A19 | Gruźlica prosówkowa |
